Spastisitas pada pasien stroke

Suatu kelainan motorik yang ditandai oleh peningkatan refleks perenggangan tonik yang terkait dengan peregangan dan peningkatan refleks tendon, yang berasal dari eksitabilitas yang berlebihan dari refleks regang

·         Karakteristik hiperrefleksi, hipertoni dan klonus

·         Beberapa ahli rehabilitasi medis menganggap bahwa ketika pasien bekerja keras untukmencapai kontrol motorik yang optimal dan menghindari kontraktur dari jaringan lunak maka akan memperlambat perkembangan             spastisitas

·         Spastisitas (nyata) terjadi pada sekitar 16% dari pasien stroke yang selamat.

·         Penanganan dini yang tepat akan mempunyai pengaruh besar terhadap penampilan dan derajat beratnya stroke di kelak kemudian hari.

·         Spastisitas terjadi pada lesi Upper Motor Neuron (UMN), walaupun ada perbedaan spastisitas antara lesi otak dan medulla spinalis.

·         Meningkatnya Tonus Otot Akibat Terjadinya Hipereksitabilitas Dari Alfa-Motorneuron

·         Spastisitas ini terjadi karena kerusakan pada system pengontrol gerakan (inhibisi) sehingga terjadi terlepasnya reaksi postural dari kontrol volunter

·         Elemen pokok : “Velocity-dependent increase in tonic reflexes”

Gejala yang terjadi adalah otot yang tegang (tonus meninggi), kaku, kadang nyeri, pola sinergis dan reflek yang berlebihan yang dapat mengganggu aktivitas fungsional. Bila ini berlangsung terus maka dapat mengakibatkan terjadinya kontraktur dan mungkin terjadi deformitas pada persendian. Tanda-tanda yang menyertai spastisitas diantaranya: pola sinergis, reaksi asosiasi, reflek fisiologis yang meningkat, reflek patologis positif, dan adanya clonus. Spastisitas akan memberat saat pasien melakukan usaha keras, takut, panik, ada ggn keseimbangan, terkejut, batuk, bersin, mengejan dan lain-lain yang sifatnya mendadak dan butuh usaha keras.

Faktor – Faktor Pencetus

·         Infeksi saluran kencing

·         Konstipasi

·         Dekubitus

·         Stimulus noksius/nyeri

·         Terlalu lama tidur /duduk, kateter bantu, batu kandung         kemih, “ingrowingnails”, gastritis/dismenorea

·         Gangguan psikologis/emosi

Akibat Spastisitas

·         Mobilitas turun

·         Nyeri

·         ROM sendi turun

·         Posisi Terganggu

·         Dekubitus

·         Fungsi Menurun

·         Kosmetik jelek

·         Beban perawatan

Pola sinergis

1.      Pada Lengan

a. Flexor synergis

• Scapula                              : elevasi dan retraksi

• Bahu                                   : abduksi, eksternal  (atau internal rotasi)

• Siku                                    : fleksi

• Lengan bawah                     : pronasi (atau supinasi)

• Pergelangan tangan              : fleksi

• Jari-jari/ibu jari                    : fleksi dan adduksi

b. Extensor synergis

• Scapula                               : depresi dan protraksi

• Bahu                                   : adduksi, internal rotasi

• Siku                                    : ekstensi

• Lengan bawah                     : pronasi

• Pergelangan tgn                   : sedikit ekstensi atau fleksi

• Jari-jari/ibu jari                    : fleksi dan adduksi

2.      Pada Tungkai

a. Flexor synergis

• Pelvis                                  : elevasi dan retraksi

• Panggul                               : fleksi, eksternal rotasi

• Lutut                                   : fleksi

• Pergel kaki                          : dorsi fleksi, supinasi

• Jari-jari                                : ekstensi (saat spastis bisa fleksi)

• Ibu jari                                 : ekstensi

b. Extensor synergis

• Pelvis                                   : elevasi dan retraksi

• Panggul                                : ekstensi, internal rotasi , adduksi

• Lutut                                   : ekstensi

• Pergel kaki                          : plantar fleksi, inversi

• Jari-jari                                : fleksi, adduksi

• Ibu jari                                 : ekstensi

Pemeriksaan spastisitas

                Pemeriksaan kesan spastisitas dapat dilakukan dengan cara inspeksi atau palpasi. Diagnosis pasti dari spastisitas ditegakkan dengan pemeriksaan gerak pasif yang semakin cepat. Spastisitas dapat diberikan skor dengan Asworth scale

Penanganan

1. Obat-obatan seperti: diazepam, baclofen, botulinum toxin

2. Pembedahan: merusak sel di medulla, operasi mengatasi kontraktur-kaku sendi

3. Fisioterapi:

·         Pendekatan dengan prinsip neurofisiologis, seperti sweeping, reflek inhibitory postur, pola anti spastis, aktivasi otot antagonisnya

·         Pendekatan muskuloskeletal, seperti  stretching, casting (gips), splinting, aplikasi panas atau dingin, stimulasi listrik, rileksasi, biofeedback

·         Pendekatan aktivitas yang fungsional, adanya partisipasi aktif pasien, weight bearing

·         Penanganan dini untuk menghambat timbulnya spastisitas

·         merupakan tindakan yang sangat penting dan berarti. 

d

grade	keterangan
0	Tidak ada peningkatan tonus otot.
1	Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi.
2	Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan (catch) pada pertengahan ROM dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM
3	Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah digerakkan.
4	Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerak pasif sulit dilakukan
5	Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi

Stroke

Pengertian

·         Stroke = CVA (cerebrovascular accident) = CVD (cerebrovascular disease) = GPDO (gangguan pembuluh darah otak)

·         Istilah yang digunakan untuk menggambarkan  tanda dan gejala neurologis, yang biasanya bersifat focal dan akut, yang diakibatkan oleh penyakit/kelainan ataupun gangguan pada pembuluh darah otak

·         Stroke (WHO, 1995)

Suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

Vaskularisasi pada Otak

·         Fungsi darah: membawa O2, glukose dan nutrisi lainnya serta mengangkut CO2, asam laktat dan sisa metabolisme lainnya

·         Otak memiliki berat 2% dr seluruh BB, tp mengkonsumsi darah 15% dr curah jantung & 25% dari oksigen yang inspirasi

·         Otak sangat rentan thd ischemik & hipoxia. Ggn vaskuler otak dlm detik sdh menimbulkan gejala ggn neurologis, dlm menit sdh bersifat irreversible.

·         Ada 4 arteri utama yang mensuplai darah ke otak yaitu sepasang arteri vertebralis dan sepasang arteri karotis interna yang membentuk anyaman “circulus willisi” di dasar otak

STROKE à Masalah utama kesehatan di negara maju

Penyebab kematian ketiga

Penyebab utama kecacatan pada orang dewasa

Penyebab kedua terjadinya demensia

           

Insiden Stroke

Angka kejadian bervariasi, rata-rata di dunia 5/1000 populasi

Usia saat serangan:  25% kurang dr 65th; 50% kurang dr 75 th

Laki-laki lebih banyak daripada wanita (3:2)

USA :

Insiden ± 500.000 orang / tahun à 400.000 infark & 100.000 perdarahan

Angka kematian ± 175.000 orang

Tiap 53 detik  à  seseorang terkena stroke

UK : > 47.000 pekerja meninggal / tahun & 3 juta hari kerja hilang

55 % à 3 tahun pasca stroke à kualitas hidup  kurang

Hanya 20 % kembali ke pekerjaan semula

20,3 - 22,9 juta orang / tahun wanita & pria à kehilangan produktifitas kerja

WHO : Pengeluaran ± 55.000-73.000 USD pertahun

Prevalensi : 7,1 juta (2000) dan kemungkinan akan terus meningkat

PenyebabStroke

Ischemik atau infark otak  85% kasus stroke. Paling banyak terjadi pada arteri cerebralis medialis

Faktor penyebab paling lazim: proses atherosclerosis, thrombosis dan emboli yg terjadi pd pembuluh otak atau berasal dari luar otak (paling sering cardiac emboli)

·         Haemorrhage atau perdarahan otak (15%)

·         Intracerebral haemorrhage 10%, dimana awal serangan sering fatal

·         Subarachnoid haemorrhage 5%

Faktor penyebab paling lazim: hipertensi atau aneurisma & arteriovenous malformation (AVM)

·         Perdarahan menyebabkan brain shift & distortion; dapat juga menyebabkan ischemik bila hematoma menekan arteri di otak

Faktor resiko

Yang dapat dimodifikasi

·         Yang paling penting ada 3

·         Hipertensi & arteriosclerosis

·         DM

·         Penyakit jantung

Faktor resiko lainnya:

·         Diet, lemak, kolesterol

·         Tembakau (merokok)

·         Life style (gaya hidup)

·         Latihan/olahraga

·         Obesitas

·         Hematokrit

·         Pil kontrasepsi

·         Stress

·         Pekerjaan, dll

Yang tdk dpt dimodifikasi (umur, ras dan keturunan)

Klasifikasi/jenis Stroke

1.    Transient ischaemic attack (TIA)

Gangguan pembuluh darah yang menyebabkan deficit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam

Tidak meninggalkan gejala sisa

TIA mrpk tanda peringatan akan serangan stroke, jangan pernah diabaikan!!!

Reversible ischaemic neurological deficits (RIND)

Seperti TIA berlangsung lebih lama (maksimal 1 minggu) dan tak ada gejala sisa

2.    Complete stroke

Gangguan pembuluh darah yang menyebabkan deficit neurologis akut yang berlangsung lebih dari 24 jam

Meninggalkan gejala sisa

Sebab perdarahan atau infark

3-6 bln setelah TIA/RIND 5-10% pasien akan mengalami stroke infark, tp tak semua stroke infark didahului TIA

3.    Stroke in evolution (progressive stroke)

Labil, berubah-ubah, cenderung ke arah memburuk

Tanda & gejala Sangat bervariasi

Tanda kenaikan tekanan intra kranial: pusing, sakit kepala, mual, muntah, kaku kuduk

Gangguan kesadaran: mulai ringan berupa bingung hingga koma

Tanda-tanda focal sesuai dengan area otak yang terkena yang mempunyai fungsi-fungsi tertentu (Impairment)

Motorik: hemiplegia/hemiparesis, termasuk otot-otot wajah dgn segala gejala yang menyertai (ggn keseimbangan, koordinasi, kontrol motorik, spastisitas, pola sinergis, dll)

Non motorik: ggn sensorik, ataxia, ggn visual, ggn visuo-spatial, aphasia, neglect, ggn kognitif, dysphagia, dysarthria, dyspraxia, ggn emosional & perilaku, pikun, incontinence, impotent dll

Tanda/gejala penyakit penyerta dan penyulit (komplikasi)

Gangguan aktivitas fungsional

Peran Fisioterapis

Menjaga status paru

·         (problem: tirah baring, immobilisasi, hipoventilasi, aspirasi, ggn kesadaran, ggn reflek batuk & bersendawa, ggn menelan, stress, dll à komplikasi paru)

            Tindakan (disesuaikan dengan keadaan pasien)

·         Latihan penapasan dgn segala variasi

·         Perubahan posisi

·         Perkusi, vibrasi

·         Drainase postural

·         Latihan batuk efektif & huffing

·         Intubasi, mekanikal suction

Menjaga status muskuloskeletal

·         Memelihara ROM sendi, cegah pemendekan otot dan kaku sendi (termasuk spastisitas dan pola sinergis)

·         Latihan pasif/aktif ROM (hati-hati pd sendi bahu sisi lesi)

·         Posisioning, otot dalam posisi memanjang, transfer

·         Merangsang timbulnya gerak volunter

·         Pemberian teknik-teknik stimulasi

·         Latihan gerak aktif

·         Mencegah DVT

·         Latihan gerak pasif/aktif pada tungkai & kaki

·         Posisi tungkai elevasi

·         Massage

·         Memelihara & meningkatkan kemampuan fungsional dasar

·         Latihan gerak aktif

·         Task related training

·         Latihan aktivitas fungsional (aktivitas di bed, duduk, berdiri)

·         Dilanjutkan dalam program rehabilitasi

·         Mungkin menangani penyakit yang menyertai            

Prinsip adalah mobilisasi dini (dimulai dalam waktu 48 jam) dimana latihan aktif dilakukan sedini mungkin, begitu pasien dinyatakan aman secara medis dilanjutkan dengan latihan duduk dan berdiri bila keadaan pasien memungkinkan.

Pasien dinyatakan secara medis aman, bila:

Status respirasi stabil tekanan darah stabil dan dalam batas rambu-rambu aman bagi pasien tersebut

Khususnya untuk perdarahan sub arachnoid, tekanan darah harus benar-benar diperhatikan dan biasanya mobilisasi dini lebih lambat dimulainya

Rambu-rambu tekanan darah secara praktis

·         Tekanan darah normal 110-120/70-80 mmHg

·         Batas hipertensi 140/90 mmHg

·         Batas hipotensi 90/60 mmHg

·         Batas aman untuk latihan bila sistole naik/turun hingga 20 mmHg dan diastole naik/turun hingga 10 mmHg dari harga normal pasien bersangkutan

·         Sebaiknya tidak dilatih jika tensi lebih dari 180/110 mmHg atau kurang dari 80/50 mmHg

Neuropati

Definisi

•       Penyebutan istilah yang menggambarkan keluhan rasa letih atau kelelahan yang diungkapkan oleh pasien

•       Sangat bermanfaat untuk pasien bisa menyebutkan secara spesifik semua akitivitas yang tidak bisa dikerjakan (berjalan, menaiki tangga, bangkit berdiri dari posisi duduk, menggapai benda yang lebih tinggi dari kepala, menulis, membuka tutup botol, dan lain-lain)

Neuropati Perifer

•       Penyakit yang sering dijumpai, mengganggu, melumpuhkan dan bahkan fatal

•       Prevalensi  sekitar 2400 per 100 000 (2.4%), meningkat dengan bertambahnya usia 8000 per 100 000 (8%).

•       Di Eropa penyebab tersering adalah diabetes melitus, mengakibatkan neuropati yang menyakitkan, ulkus yang melumpuhkan dan kematian akibat neuropati otonom.

•       Neuropati perifer akibat lepra masih menonjol di Africa, India, dan Asia Tenggara

Gejala :

•       Sangat bervariasi, tergantung

–      Pada saraf mana yang terkena (sensori, motorik atau otonom)

–      Pada struktur saraf (radiks, cabang saraf, plexus atau saraf-saraf tertentu) 

Klasifikasi Neuropati :

•       Dasar pengklasifikasian gangguan saraf perifer yaitu apakah neuropati melibatkan saraf somatik perifer saja, saraf otonom saja, atau keduanya secara bersamaan.

•       Dasar pengelompokan lainya yaitu dengan melihat pola proses patologi klinis dari kerusakan saraf : polineuropati (neuropati perifer menyeluruh), neruopati fokal dan mononeuropati multipel

Polineuropati

•       Saraf perifer yang terkena simetris, biasanya kerusakan yang terkena pertama dan maksimal adalah serabut saraf terpanjang

•       Jadi gejala dan tanda melibatkan kedua kaki pertamanya, sejalan dengan perkembangan penyakit, akhirnya lengan juga terkena.

focal Peripheral Neuropathy

•       Lesi yang benar-benar terpisah pada suatu saraf, bisa jadi pada radiks saraf spinal, plexus, truncus saraf besar secara individual atau suatu cabang dari satu saraf.

•       Defisit neurologis terbatas pada daerah motoris dan motoris yang disuplai oleh saraf yang mengalami kerusakan

Mononeuropathy Multiplex

•       Gangguan yang melibatkan dua atau lebih dari saraf tunggal atau cabang-cabang saraf.

•       Jadi gejala dan tanda terbatas pada area yang dipersarafi oleh saraf-saraf yang rusak ini

Pemeriksaan Vital Sign

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Ø  Pemeriksaan Tekanan Darah

Ø  Pemeriksaan Suhu Tubuh

Ø  Pemeriksaan Frekuensi Nadi

Ø  Pemeriksaan Frekuensi Pernafasan

A.    Pemeriksaan Tekanan Darah

Pemeriksaan tekanan darah merupakan suatu tindakan melakukan pengukuran tekanan darah, yaitu hasil dari curah jantung dan tahanan perifer, menggunakan Sphygmomanometer. Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan ini sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti curah jantung, ketegangan arteri, dan volume, laju serta kekentalan (viskositas) darah. Tekanan darah terjadi akibat fenomena siklis. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi yang disebut tekanan sistolik. Sedangkan tekanan terendah terjadi saat jantung beristirahat yang disebut tekanan diastolik. Tekanan darah digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 sampai 140/90. Rata-rata tekanan darah normal biasanya 120/80.

Pemeriksn tekanan darah bertujuan untuk menilai system kardiovaskular/keadaan hemodinamik klien (curah jantung, tahanan vaskuler perifer, volume darah dan viskositas, dan elastisitas arteri). Pemeriksaan dilakukan pada setiap pasien yang masuk ke ruang pemeriksaan atau ruang perawatan, secara rutin pada pasien yang dirawat, dan sewktu-waktu sesuai kebutuhan. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah, hindari pemeriksaan pada ekstrimitas yang terpasang infus, trauma ataupun gips; apabila akan mengulang prosedur pemeriksaan, tunggu sekitar 30 detik sampai satu menit setelah skala nol; serta periksa terlebih dahulu arteri brachialis dengan tepat.

Tekanan darah dapat diukur secara langsung atau tidak langsung. Pada metode langsung, kateter arteri dimasukkan langsung ke dalam arteri. Pengukuran tidak langsung dilakukan dengan sfigmomanometer dan stetoskop.

Rentang Nilai Tekanan Darah

a. Neonatus dan Anak

Umur (Tahun)	Sistole (mmHg)	Diastole (mmHg)
Neonatal	75-105	45-75
2 – 6	80-110	50-80
7	85-120	50-80
8	90-120	55-85
9	90-120	55-85
10	95-130	60-85
11	95-135	60-85
12	95-135	60-85
13	100-140	60-90
14	105-140	65-90

b. Remaja dan Dewasa (> 15 tahun)

Kategori	Sistole (mmHg)	Diastole (mmHg)
Hipotensi	< 90	< 60
Normal	90 – 119	60 – 79
Prehipertensi	120 – 139	80 – 89
Hipertensi derajat 1	140 – 159	90 – 99
Hipertensi derajat 2	160 – 179	100 – 109
Krisis Hipertensi	180 atau lebih	110 atau lebih

 B.    Pemeriksaan Suhu Tubuh

Pemeriksaan suhu tubuh akan memberikan tanda/hasil suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Pemeriksaan suhu tubuh dapat dilakukan di beberapa tempat, yaitu:

a.     Aksila/Ketiak, dilakukan selama 5-10 menit

b.     Oral/mulut, dilakukan selama 2 menit

c.     Rectal/Anus, dilakukan selama 2 menit

d.     Timpanik/Telinga, dilakukan selama 2 detik

Nilai standar untuk mengetahui batas normal suhu tubuh manusia dibagi menjadi empat yaitu :

a)      Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C. Untuk mengukur suhu hipotermi diperlukan termometer ukuran rendah (low reading thermometer) yang dapat mengukur sampai 25 derajat Celcius.

b)      Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36,5 - 37,5°C

c)       Febris / pireksia / panas, bila suhu tubuh diatas 37,5 - 40°C

d)      Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C

C.    Pemeriksaan Frekuensi Nadi

Pemeriksaan denyut nadi merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri, dengan cara menghitung kecepatan/loncatan aliran darah yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh melalui perabaan. Pemeriksaan nadi dihitung selama satu menit penuh, meliputi frekuensi, keteraturan dan isi. Selain melalui perabaan dapat juga diperiksa melalui stetoskop.

Pemeriksaan denyut nadi bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui integritas system kardiovaskuler, dan mengikuti perkembangan jalannya penyakit.

Titik denyut, misalnya: denyut arteri temporalis dan arteri frontalis pada kepala, arteri karotis pada leher, arteri brachialis pada lengan atas/siku bagian dalam, arteri radialis dan ulnris pada pergelangan tangan, arteri poplitea pada belakang lutut, dan arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki.

Frekuensi denyut nadi sangat bervariasi, tergantung jenis kelamin, jenis pekerjaan, dan usia. Demikian juga halnya waktu berdiri, sedang makan, mengeluarkan tenaga atau waktu emosi.

D.    Pemeriksaan Frekuensi Pernafasan

Pemeriksaan frekuensi pernafasan dilakukan dengan menghitung jumlah pernafasan, yaitu inspirasi yang diikuti ekspirasi dalam satu menit penuh. Selain frekuensi, pemeriksa juga menilai kedalaman dan irama gerakan ventilasi (jenis/sifat pernafasan). Selain itu, pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui keadaan umum klien, mengikuti perkembangan penyakit, dan membantu menegakkan diagnosa.

Jenis Pernafasan

Chyne Stokes: pernafasan yang sangat dalam yang berangsur-angsur menjadi dangkal dan berhenti sama sekali (apnoe) selama beberapa detik untuk kemudian menjadi dalam lagi. (keracunan obat bius, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal kronis, dan perdarahan pada susunan saraf pusat)

Biot : pernapasan dalam dan dangkal yang disertai masa apnoe yang tidak teratur. (meningitis)

Kusmaul : pernapasan yang inspirasi dan ekspirasi sama panjangnya dan sama dalamnya, sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam. (keracunan alkohol dan obat bius, koma, diabetes, uremia

Batasan Normal

Batasan normal beraneka ragam tergantung usia. Pada bayi: 30 – 60 kali/menit, anak-anak: 20 – 30 kali/menit, remaja: 15 – 24 kali/menit, dan dewasa: 16 – 20 kali/menit.